呼吸系统的重症超声检查
背景
超声（US）被认为是医生体格检查的扩展，甚至可能取代普通听诊器。床旁超声（POCUS）正在许多医学专业中应用，并发布了POCUS培训指南。许多实习项目也将POCUS培训列为必修课程。
物理原理表明，空气是任何超声检查的敌人。事实上，空气就像一面镜子，完全反射我们的光线。认为肺不是POCUS的合适应用对象似乎是合乎逻辑的。然而，肺不仅由空气构成，而且由肺实质和生理或病理液体的各种组合而成。超声波通过正常或病理的肺会产生伪影。肺部超声依靠对这些伪影的解释，结合临床情况作出诊断。通过遵循一个简单的流程，很容易诊断最常见的胸肺疾病，如胸腔积液、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺炎和气胸。肺超声同时也用于排除食管和主支气管插管。它同时也可以诊断膈肌麻痹。
呼吸系统的超声检查
所有超声机器可以使用三种最常用的传感器（微凸探头、腹部探头和高频线性探头）进行肺超声检查。由于以上每一项都提供了稍有不同的超声图像，探头的选择主要取决于医生的偏好。在胸部不易触及的情况下，如在心胸外科手术中，甚至可以使用经食道探头。为了优化图像质量，不应使用谐波功能，也不应使用任何可减轻伪影的软件。肺超声需要伪影。
肺超声检查可以在坐位或仰卧位完成，但是因为大多数重症监护病人都是仰卧的，在这里我门将要讨论检查方法。对于一个仰卧位患者的检查，讲胸部分成8个或12个区域（图14.1）。为了更好的完成肺检查，全部区域都应进行检查。这些区域与特定的肺叶解剖相关（图14.2和14.3），尽管第4章中的检查目标不是识别肺叶而是伪影。同样重要的是要在胸部较低的位置进行扫描，以看到肋-膈交界处，避免遗漏小的胸腔积液，并在适当的时候评估膈肌的运动。
冠状面和矢状面联合应用于肺超声检查。大多数检查在2D模式进行，但运动模式（M模式）以及彩色多普勒也能被使用，这取决于预期的病理。垂直于胸部的短轴扫描每个胸部区域，以便以横向方式切割肋骨。标准成像包括皮下组织、两个或更多的肋骨、胸膜界面及下层的肺实质（图14.4）。肋骨很容易被投射在超声屏幕上的无回声阴影所识别。胸膜界面由脏层和壁层胸膜组成。表现为两肋骨间皮下组织下的高回声线性结构。肺实质位于胸膜界面下方。沿平行轴扫描肋骨可以更好地观察胸膜，但学习曲线陡峭。这个能被用于气胸的查找，如稍后将讨论的。
肺超声伪影
人们常说，肺超声是由伪像产生的（表14.1）。如前所述，肺部超声依赖于对由肺实质产生的伪影的解释。与肺部超声检查相关的主要伪影有肺滑动、肺脉搏、A线、B线、E线和Z线。
肺滑行和肺搏动
肺滑行是在自主呼吸或机械通气的呼吸周期中，脏层胸膜相对壁层胸膜随呼吸运动滑动（图14.5）。肺滑行最初用于描述马的气胸诊断。肺滑行幅度更大，在膈肌附近更容易看到，在肺尖附近更不明显。在肺尖，也可以看到胸膜的伸展运动，胸膜界面在屏幕的左侧同时向左侧移动，在屏幕的右侧同时向右侧移动。
肺搏动伪影表现为与患者心跳同步的胸膜界面较小、较快的节律运动。这种伪影是由心脏运动通过肺血管的搏动血流所引起的。可以使用2D、M超和彩色M超（图14.6）观察到。当通常叠加的肺滑动消失时，如呼吸暂停时，肺搏动最明显。这两种伪影在肺部超声中都是非常重要的，特别是在排除气胸或确定气管插管方面。彩色多普勒能更好地显示两种胸膜运动。记住，这两个伪影都存在于正常的肺超声检查中。
A线
一旦自探头发出，超声波束会部分反射到皮下组织的每一层。探头接收并分析每个返回的回波，以在屏幕上产生解剖学上正确的图像。在胸膜界面处，由于在正常充气的肺部和皮下组织中包含的空气之间存在很强的声阻抗差，因此残留光束会完全反射回探头。但是，虽然返回的超声波束的一部分会被探头接收并进行分析，但一部分也会被探头-患者界面反射回患者，从而产生新的，较弱的波束，再次被胸膜界面反射。鉴于最初的超声光束发射和接收之间的时间延迟决定了结构的深度，因此该机器软件会误认为传播回超声探头的反射波束是更深的结构。A线是胸膜界面的伪像（图14.7）。超声波束的这种来回运动可以产生许多A线，直到波束变得很弱。考虑到它们的起源，A型线的间距必须相等，相当于超声探头和胸膜界面之间皮下组织的厚度。它们通常在与探头表面完全平行的胸膜界面附近更为明显。在正常肺和气胸中都能看到A线。
B线
B线也被称为“彗星尾”或“肺火箭”征。肺实质可能含有不同浓度的空气、组织和液体，这取决于患者的生理或病理状态。肺实质的密度可因通气量减少（如肺不张）或组织或液体过多（如肺水肿、肺纤维化、肺炎）而增加。局灶性的空气缺失使得波束穿透肺部穿过脏层胸膜。这将导致波束的散射：波束的一部分将返回到探头，其余部分将在肺内自我保留，每次反射都将我们的信号返回到探头（图14.8）。肺实质内的这些多次连续反射会产生伪影，这些伪影可见为源自脏层胸膜的高回声激光状垂直线，并一直延伸到超声视野（图14.9）。当存在正确的肺实质密度时，B线也可以起源于肺实变区的下缘（图14.10）。B线会消除超声视野中的全部成像。它们也总是能达到超声视野的尽头，无论深度如何。
这两个特性对于区分它们与Z线（稍后讨论）很重要。一些专家主张，在使用凸面探头时，应将超声深度增加到16厘米，以帮助区分B线和Z线。单独的B线可见与正常肺组织。如果凸面探头在一个肋间隙看到3个及以上B线，线阵探头可见6个以上，用腹部或心脏相控阵探头检查时，如果间隔小于7mm，整个扫描中超过3个，被认为是病理性的（图14.11）。可见于非心源性疾病，如肺纤维化、ARDS、肺泡间质综合征、肺炎、肺不张和肺挫伤（图14.12和表14.2）。
Z线
Z线是起源于脏层胸膜的伪影，可见高回声垂直线。它们可以类似于B线，但最重要的是，不会消除超声屏幕上的其他伪影和图像。区别于B线的另一个原因是它们的外观不均匀：B线几乎是纯白，而Z线是阴影。最后，当设置得足够深时，Z线往往会逐渐消失，并且不会到达屏幕边缘。它们的起源尚未完全了解，并且它们在肺POCUS中没有真正的用途。
E线
E线是由皮下气肿或异物造成的伪影。这些最初是在一名遭受枪伤的患者中描述的。E线类似于B线，因为它们显示为高回声的垂直白线，可以消除超声屏幕上的其他伪影和图像，并到达显示器的末端（图14.13）。它们不同于B线，因为它们的起源点不同，它们起自于皮肤或皮下组织，而不是内脏胸膜或肺实变的下面。皮下气肿严重阻碍了肺超声，应考虑其他诊断手段。在大多数情况下，看不到图像，重要的肺部疾病也可能错过（图14.14）。
来源：重症超声
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