作者：史淑静李辉刘萌刘颖梅周飞刘波曲久鑫曹彬
年9月TheClinicalRespiratoryJournal在线发表（DOI:10./crj.）
社区获得性肺炎（CAP）是急诊、感染科和呼吸科就诊的主要疾病之一，在感染性疾病中病死率最高。除了以肺炎链球菌为代表的细菌可导致肺炎外，非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）以及呼吸道病毒（流感病毒是典型代表）也是肺炎的重要病原体。
正确评价肺炎的严重程度，对于判断病人是否需要住院、住ICU，确定治疗强度（如：吸氧、呼吸支持），选择抗菌药物都有重要意义。
目前，国内外普遍采用量化表对肺炎严重程度进行评估，其中以美国学者FineMJ等提出的PSI评分，以及由英国学者LimWS等提出的CURB-65最有影响，分别写进了美国、加拿大、英国等国的CAP指南。
几乎所有国家成人CAP指南都强调细菌、非典型病原体的重要作用，强调抗菌药物的应用，但是都不约而同忽略了病毒性肺炎。PSI评分和CURB-65评分也主要适用于细菌性肺炎病情的评估。
年甲型H1N1大流行后，流感病毒引起的肺炎报道逐渐增多，其中重症、甚至危重症病例多见。流感病毒性肺炎也是CAP一种，从理论上讲PSI评分和CURB-65评分应该也能用于病毒性肺炎病情严重程度的评估，但是实际情况是不是这样？如果PSI评分和CURB-65评分不理想，那么流感病毒性肺炎病情严重程度评估方法又是什么？
曹彬课题组对-年因流感病毒性肺炎住院的例（病死率17.6%）病历资料完整的病人进行了详细分析，对上述难题给出了答案。研究发现，不管是PSI还是CURB-65都严重低估了流感病毒性肺炎的病死率：按照PSI评分I级-III级的“低危”CAP患者预期病死率低于1%，但实际病死率为9.3%-15.2%；CURB-65分级0-1级的CAP患者预测病死率低于2%，但实际病死率为5.9%-22.1%。课题组继而发现：影响流感病毒肺炎病死率的独立危险因素是低氧血症（氧合指数≤mmHg）和外周血淋巴细胞绝对值减低（0.8x/L）。比较几种模型对流感病毒性肺炎死亡的预测价值（PSI、CURB-65、氧合指数≤mmHg和外周血淋巴细胞绝对值0.8x/L），结果发现：氧合指数≤mmHg（AUC0.）对病死的预测能力优于PSI（AUC0.）和CURB-65（AUC0.）（p0.）；联合氧合指数≤mmHg和外周血淋巴细胞绝对值0.8x/L的预测价值更好（AUC0.）。
为何PSI和CURB-65严重低估流感病毒性肺炎的病死率？其原因是这两种模型主要是通过对细菌性肺炎队列的研究提出来的，在病毒性肺炎人群没有进行验证。流感病毒性肺炎病理改变有别于细菌性肺炎：弥漫性支气管和肺泡上皮细胞损伤、肺间隔增宽和肺泡出血；病理生理特点为肺弥散障碍和低氧血症。另外，外周血淋巴细胞减低是流感病毒性肺炎的另一个重要特点。
结论：PSI和CURB-65严重低估流感病毒性肺炎的病死率，联合氧合指数≤mmHg和外周血淋巴细胞绝对值0.8x/L可以满意预测流感病毒性肺炎的严重程度。
曹彬供稿.10.7
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