讲者：胡必杰（医院）
整理：朱敏/汤金红（医院）
抗菌药物合理使用，越来越受行政管理部门和临床医生所重视，为进一步规范抗菌药物合理使用，提高临床医生合理选择抗菌药物的能力，减少耐药菌感染。阳春3月，医院有幸邀请到医院感染科主任胡必杰教授，就“抗菌药物合理使用”话题医院管理者进行生动的讲解，下面让我们一起分享吧。
一、抗感染治疗理论知识的分享
1、抗感染需面临哪些问题？
抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策，有以下问题需要临床去抉择：
要不要进行抗感染治疗？
用哪一类抗感染药物？
用哪一种抗菌药物？
细菌对所选药物敏感吗？
用药剂量足够吗？
每天一次还是分次给药？
2、抗菌药物治疗性应用的常见错误有哪些？
??????将非感染病误判为感染病，而给予抗菌药物；
病原体种类判断错误，选择无效的抗菌药物；
病原体耐药判断错误，选择不敏感的抗菌药物；
经验性选药，过度追求病原体的广覆盖；
微生物检验报告单解读错误；
未能按照PK/PD原理，制定合适给药方案等等??????
3、循证医学的新证据改写或颠覆部分传统的抗感染方法
抗菌药物类型（时间或浓度依赖型）决定给药频度；
对不少感染，提倡短程治疗；
对重症感染应采用治疗降阶梯疗；
推广附加损害小的抗菌药物；
强调快速予以经验性抗菌药物治疗。
4、为何现今微生物的检验报告越来越难看明白？
应从以下几方面思考：首先疾病谱的改变；
其二感染性疾病的病原谱改变；
其三检验技术的发展；
其四对微生物认识的深入；
其五专业培训的落后。
5、建立科学有效的抗菌药物科学化管理（AMS）体系要素？
设立抗菌药物管理工作组
建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队
制定抗菌药物供应目录和处方集
制定感染性疾病诊治指南
加强抗菌药物临床应用监测及信息化管理。
二、抗感染治疗典型案例的分享
案例1：
男，43岁，发热伴全身酸痛8天。多种抗菌药物治疗无效。
诊断思路：该患者是细菌感染吗？是什么病原体？为什么无效？需要进一步检查什么？如何调整抗感染药物？
处理结果：感染病科会诊，查体发现患者腘窝处有皮肤结痂，怀疑感染灶在此，可能为虫咬性疾病，那么是什么虫咬病呢？恙虫病？蜱虫病？再次追问病史，患者发热一周前有野外拓展训练史，遂怀疑为虫咬性疾病。立即调整抗菌药物为四环素类药物米诺环素mgbid，10日后患者痊愈好转。
案例2
女，55岁，反复肺炎3年，症状为反复咳嗽，经常肺炎，住院4次，好转出院。但不久又复发了。
诊断思路：是因为患者抵抗力低还是需要免疫治疗？肺部阴影是肺炎吗？是感染吗？若是，又是何种病原体感染呢？
处理结果：了解到患者每次入院诊断为肺炎，使用抗菌药物后出院，却从无随访。胡教授将过去所做的CT片仔细研究，发现所有CT片显示病灶均无变化，说明并非细菌感染引起，从该患者CT片显示为广泛的肺部纤维化，不应该使用抗菌药物。
案例3
男，右侧胸痛13天，咳嗽10天，发热1天。WBC：18.7×/L，N%：82.4%，CRP：49.8mg/L。.10.27入院使用头孢呋辛+阿奇霉素；.11.2肺部CT显示病灶仍在，医师考虑为耐药菌感染，调整抗菌药物为美罗培南+莫西沙星；.11.16肺部CT显示病灶还在扩大，此时应如何调整？
诊断思路：肺部大面积感染灶使用高档抗菌药物无效，根据经验考虑真菌感染可能性较大，尤其是隐球菌感染。虽然隐球菌感染影像学不典型，但仍不排除罕见的情况发生。
处理结果：肺活检穿刺同时抗真菌治疗，另外病理科提示组织病理学发现了隐球菌孢子。抗隐球菌治疗有效。
案例4：
女，46岁，反复干咳发热4月余，怀疑心内膜炎。亚胺培南西司他丁、美罗培南、万古霉素、利奈唑胺、莫西沙星，住院一周多。体温虽下降但仍未降至正常，肺部炎症吸收不明显。
诊断思路：该患者抗细菌谱均覆盖，抗真菌药也使用过了，那么还有什么抗菌谱未覆盖的感染性疾病呢？寄生虫未覆盖！
处理结果：做寄生虫抗体检查，结果为肺吸虫阳性，调整为吡喹酮1gpotid治疗2个疗程后痊愈。最终结合患者症状、体征、辅助检查、诊治经过，确诊为肺吸虫病。
三、感悟
胡必杰教授将理论与实践有机结合，生动而精准地对典型病例进行分析，同时对诊断思路及准确抗感染治疗进行详细阐述，旨在建立真正意义上与时俱进的感染病科，医院抗菌药物应用和管理水平。
胡教授强调加强抗菌药物临床应用管理，必须加强抗生素应用技术支撑体系建设，如感染病专家体系、临床药学专家体系、临床微生物实验室体系建设。抗生素合理使用，就是在抗生素预防与治疗感染性疾病时通过选择有效的、合理的抗生素品种，选择合适的剂量与给药途径，合适的给药时间，让临床效果最大化，让副反应特别是诱导耐药最小化。感染病诊治，尤其是细菌真菌感染和寄生虫感染等，越来越需要专业知识、技术和人员。将临床经验、临床治疗与实验室检验有机结合起来，更有利于提升诊断的能力及合理使用抗菌药物的能力。
审稿：张林/彭志亮
图文：常文慧
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